CONTOH FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE LAUT
FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN
LIMBAH CAIR KE LAUT
I. INFORMASI UMUM
A. Pemohon
1. Nama Pemohon : .............................................................................
2. Jabatan : .............................................................................
3. Alamat : .............................................................................
4. Nomor Telepon/Fax. : .............................................................................
5. Nama Perusahaan : .............................................................................
6. Nama Penanggung Jawab Usaha
dan/atau Kegiatan : .............................................................................
7. Alamat : .............................................................................
8. Nomor Telepon/Fax. : .............................................................................
9. Bidang Usaha : .............................................................................
10. Akte Pendirian : .............................................................................
11. Nomor Persetujuan Prinsip : .............................................................................
12. NPWP : .............................................................................
13. Jenis Produksi : .............................................................................
14. Kapasitas Produksi : .............................................................................
B. Izin dan Dokumen Lingkungan yang telah diperoleh:
No.
|
Nama Izin dan Dokumen
|
Instansi
Pemberi Izin
|
Nomor
|
Tanggal Berlaku
|
1.
2.
|
Dokumen AMDAL/UKL/UPL
Izin yang berkaitan dengan
pengelolaan limbah lainnya
|
C. Sumber Air Baku
No.
|
Nama Sumber
|
Kapasitas Pengambilan
|
Keterangan
|
Post a Comment